Revisions Sistemàtiques

0. Comprovar si hi ha revisions sistemàtiques prèvies del tema que us interessa.

Abans de començar una revisió sistemàtica, cal comprovar si ja existeix una revisió anterior o si està en curs, podeu consultar Medline o PubMed  amb el filtre Systematic Review (*)  o Clinical Query, Cochrane Library, PROSPERO, Campbell Collaboration,  o el AHRQ Systematic Review data Repository.

Si en la vostra cerca heu localitzat una revisió sistemàtica del tema en què esteu interessats podeu valorar si aquesta és antiga o si podeu donar un altre enfocament.

---

(*)Pubmed des de gener 2019 ha incorporat un nou descriptor al MeSH:

- Systematic Review [Publication Type]
- Systematic Review as Topic

Imatge: StartupStockPhotos. Pixabay

1. Definir la pregunta clínica d'interès

El primer pas del procés de revisió sistemàtica és definir la teva pregunta de recerca de manera clara, ben formulada i enfocada.

Les preguntes poden dividir-se segons siguin més o menys concretes en generals (background question) i específiques (foreground questions). 

Les preguntes de tipus "general" es construeixen amb una interrogació inicial: Què? Quin? Com? Quan?
A mesura que s'adquireix experiència amb els problemes clínics, les preguntes són molt més "específiques", això obliga a precisar molt més la necessitat de coneixement.

És habitual utilitzar el format PICO (investigació quantitativa) en l'elaboració de preguntes clíniques, encara que hi ha altres propostes vàlides, com pot ser el format PICOT, SPICE (cerca d'evidències qualitatives),  ECLIPSE (àmbit de la gestió sanitària).

Model PICO .- Investigació Quantitativa

Extret: Capítulo 4: Formulación de preguntas clínicas de la GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico

  Podeu veure el següent vídeo següent per obtenir més informació sobre l'elaboració d'una pregunta de recerca (Font: Developing a Research Question. Laurier Library, 2017).

⇒ VARIANTS DEL MODEL PICO

► MODEL PICOT  ()   PACIENT INTERVENCIÓ COMPARACIÓ RESULTATS TEMPS Definició del Problema o Pacient Intervenció que volem analitzar. Ens referim a intervencions, tractaments, causes. Intervenció de comparació (si es dóna el cas, a vegades compararem intervencions buscant la millor, altres vegades compararem el fet d’intervenir o no) Els resultats han de ser rellevants clínica, socialment o econòmicament. I han de ser mesurables. Descriu el temps que s'ha considerat per a la recollida dels resultats a analitzar.

► MODEL PICOS  ()   PACIENT INTERVENCIÓ COMPARACIÓ RESULTATS ESTUDI Definició del Problema o Pacient Intervenció que volem analitzar. Ens referim a intervencions, tractaments, causes. Intervenció de comparació (si es dóna el cas, a vegades compararem intervencions buscant la millor, altres vegades compararem el fet d’intervenir o no) Els resultats han de ser rellevants clínica, socialment o econòmicament. I han de ser mesurables. Tipus d'estudi que centraran la cerca.

► MODEL SPICE  ()   Investigació Qualitativa SETTING Context PERSPECTIVE Perspectiva INTERVENTION Intervenció COMPARISON Comparació EVALUATION Avaluació On? (Context de l'estudi) Per a qui? (La perspectiva descrita per diferents valors i actituds) Què?  (Què s'està estudiant) Comparada amb què? Amb quin resultat? (L'avaluació del procés i resultats)

► MODEL SPIDER  ()   Investigació qualitativa, quantitativa i mètodes mixtos SAMPLE Mostra PHENOMENON OF INTEREST Fenomen d'Interès DESSING Disseny EVALUATION Avaluació RESEARCH TYPE Tipus d'investigació En investigació qualitativa s'utilitzen mostres més petites, on els resultats no estan destinats a ser generalitzats a la població en general. La investigació qualitativa explora el com i el perquè de certes experiències, comportaments i decisions. El marc teòric determinarà el mètode d'investigació a usar, el disseny de l'estudi influirà en la robustesa i anàlisi de l'estudi. L'avaluació dels resultats pot incloure resultats més subjectius (opinions, actituds, etc.) SPIDER pot ser utilitzat per a estratègies de recerca d'estudis quantitatius i d'aquells amb mètodes mixtes.

► MODEL ECLIPSE  ()   Investigació sobre gestió i polítiques de salut EXPECTATION Expectatives CLIENT Clients LOCATION Localització IMPACT Impacte PROFESSIONALS Professionals implicats SERVICE Servei Perquè requereix el sol·licitant la informació? A qui està destinat el servei? Quina és la ubicació física del servei? Quin és l'impacte del servei?, què suposa l'èxit?, i com es mesura? Qui proporciona el servei? Per a quin servei es busca informació: cures intermèdies, consultes externes, rehabilitació, etc.

Hi ha diferents preguntes segons l'objecte d'estudi:

• Pregunta sobre intervenció .- L'objectiu és comparar dues intervencions o més, basant-se en diferents desenllaços. O comparar una intervenció concreta amb no realitzar cap intervenció.
• Pregunta sobre diagnòstic .- Avaluen la capacitat d'una prova  diagnòstica  per detectar una malaltia en concret.
• Pregunta sobre pronòstic .- Avaluen l'evolució d'un problema de salut específic o els possibles resultats en persones amb aquesta malaltia.
• Pregunta sobre etiologia .- Quan es vol estudiar la relació causa/efecte.

Segons el tipus de pregunta, hi ha uns estudis que respondran millor a la necessitat informativa que teniu.

Font Tabla 4.3: Gracia J, Martín E, Trujillo M.(2016)

Tipologia d'estudis

1. Estudis descriptius: No hi ha un grup de comparació format de forma expressa.

• Estudis descriptius transversals (cros-sectional studies).
• Estudis descriptius longitudinals.
• Proves diagnòstiques.
• Estudis de sèries de casos: És una descripció de més d'un cas.

2. Estudis analítics: Hi ha grup de comparació

• Estudis observacionals: Es comparen dos grups seleccionats per presentar o no una exposició o una malaltia.
  • Estudi de cohorts: és un disseny analític observacional en el qual dos grups d’individus, que han estat seleccionats en funció de si presenten o no una exposició, són seguits en el temps per
    observar si desenvolupen un resultat concret o malaltia.
  • Estudi de casos i controls: és un disseny analític observacional en el qual es defineixen dos grups d’individus, seleccionats en funció de si presenten o no una malaltia, i en els que es compara la presència d’una exposició prèvia a un o més factors de risc
• Estudis experimentals: Es comparen dos grups, un rep la intervenció i l’altra no.
  • Assaig clínic controlat i aleatoritzat (Randomized Controled Trials)(ECA).
• Estudis quasi-experimentals: En aquests estudis no hi ha un control absolut de totes les variables rellevants a causa de la manca d'aleatorització, pel que són més vulnerables als biaixos. 
  • Estudi clínic no aleatoritzat (Non-Randomized Controlled Trials)

3. Estudis secundaris:

• Revisions sistemàtiques i meta-anàlisis
• Guies de pràctica clínica
• Anàlisis o avaluacions econòmiques 

Imatge: Freepik

2. Identificar els criteris d'inclusió i exclusió dels estudis

Una de les característiques que distingeix una revisió sistemàtica d'una revisió narrativa és l'especificació prèvia dels criteris per incloure i excloure els estudis en la revisió (criteris d'elegibilitat).

Els criteris explícits, basats en l'abast i la pregunta de la revisió, s'utilitzen per incloure i excloure els estudis.

Es pot donar el cas de localitzar una gran quantitat de referències (títols d'estudi i resums) a la fase de cerca de la revisió. Una part d'aquests semblaran rellevants per a les preguntes de recerca de la revisió. Per tant, tenir criteris explícits contra els quals avaluar els estudis fa que el procés sigui més eficaç en termes de temps.

Més important encara, també ajuda a evitar el biaix, tenint unes regles clares i coherents sobre quins estudis s'estan utilitzant per respondre a les preguntes específiques de la investigació.

Cada estudi s'ha de comparar contra els mateixos criteris. Per ser inclòs en la revisió, un estudi ha de complir tots els criteris d'inclusió i no complir amb cap criteri d'exclusió. Els criteris d'inclusió / elegibilitat inclouen participants, intervencions i comparacions, i sovint estudien el disseny. Els resultats generalment no formen part dels criteris, encara que algunes revisions restringeixen legítimament l'elegibilitat als resultats específics.

Imatge: Rawpixel. Pixabay. Public Domain

3. Elaborar i Registrar el protocol

El propòsit de fer un protocol és descriure i publicar el procés de manera clara i transparent per a revisors i lectors, establint:

• La pregunta de recerca i els objectius de la revisió.
• El desglossament PICO (o el marc pertinent que utilitzeu).
• El teu equip de treball. 
• Els criteris d'elegibilitat (inclusió i exclusió)
• On buscaràs (bases de dades i literatura grisa)
• L'estratègia de cerca proposada en almenys una base de dades
• Com faràs:
  • selecció dels registres
  • avaluació crítica: qualitat metodològica i risc de biaix
  • extracció i gestió de les dades
  • anàlisi de les dades
• El registre del protocol per publicar-lo. Un cop elaborat el protocol és convenient registrar-lo perquè es pugui revisar i reduir la duplicació innecessària d'esforços entre els investigadors.

Podeu veure un exemple de Protocol registrat a Propero.

Què és un Protocol?

Les revisions sistemàtiques (RS) analitzen, avaluen i sintetitzen les dades dels estudis individuals. Tota revisió sistemàtica ha de seguir mètodes científics establerts a priori. La RS ha de ser objectiva, transparent, clara i reproduïble.

El registre del protocol:

1. Evita la duplicitat de revisions: Un dels principals objectius de PROSPERO és donar a conèixer la intenció de fer una RS abans del seu inici i proporciona una llista exhaustiva de RS registrades.
2. Afavoreix la transparència en el procés de revisió i redueix el biaix: PROSPERO requereix la documentació dels mètodes de la RS abans del seu inici permetent als lectors de les RS la comparació dels mètodes, resultats i les anàlisis realitzades amb aquells prèviament planificats i decidir si aquests canvis influeixen en els resultats de la revisió.

Recursos per a preparar un protocol de revisió sistemàtica:

• PRISMA extension for Protocols (PRISMA-P)
• Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones. Capítulo 4: Guía del contenido de un protocolo y una revisión Cochrane
• Institute of Medicine – Standards for systematic reviews (section 2.6 Develop a systematic review protocol)
• Equator network .- Podeu localitzar directrius per a millorar la qualitat dels informes sobre les investigacions que es duen a terme.

Els protocols es poden utilitzar com a documentació interna o es poden registrar per augmentar la visibilitat del que feu. Això pot vincular-lo amb altres investigadors amb els mateixos interessos o alertar-ne que la vostra revisió sistemàtica està en procés i evitar la duplicació.

On registrar un Protocol?

Un cop el teniu elaborat el podeu registrar a PROSPERO, és una iniciativa del NHS anglès per al registre de RS a escala mundial en una mateixa base de dades. La inscripció és gratuïta i oberta a qualsevol persona que vulgui fer un RS. Els protocols Cochrane es carreguen automàticament a PROSPERO.

Les RS registrades versen sobre temes de salut i assistència social, benestar, salut pública, educació, delinqüència, justícia i desenvolupament internacional, en què hi hagi algun resultat relacionat amb la salut. Es registren les característiques principals del protocol de revisió i es mantenen com a registre permanent.

Per a més informació sobre on localitzar protocols:

• PROSPERO; International prospective register of systematic review
• Cochrane Controlled Register of Trials (CENTRAL)
  • Proposing and registering new review
• Joanna Briggs Institute (JBI)
  • Registered Titles
• Campbell Collaboration
• Guidance notes for registering a systematic review protocol with PROSPERO

4. Elaborar una estratègia de cerca clara i reproduïble

Realitza la cerca sistemàtica per identificar els estudis científics a incloure que puguin respondre la teva pregunta de revisió sistemàtica. L'estratègia de cerca ha de ser exhaustiva, transparent i reproduïble. 

Seria aconsellable realitzar una cerca preliminar. Aquesta primera recerca ens ajudarà a:

• preparar el projecte general,
• entendre les preguntes clau,
• identificar les revisions sistemàtiques existents,
• identificar el primer conjunt d'estudis primaris potencialment rellevants
• i estimar els recursos que seran necessaris per a realitzar la revisió sistemàtica.

També serà d'utilitat aquesta cerca prèvia donat que ens pot generar una llista de termes que seran d'utilitat per elaborar l'estratègia de cerca definitiva, una eina que us potser d'ajuda és Yale MeSH Analizer. 

A tenir en compte:

• Determinar una pregunta clara (PICO, PICOT,...,)
• Definir els termes MeSH, DECS i termes lliures per a cada terme de la vostra cerca.
• Identificar sinònims i diferents maneres d'escriure un terme
• Utilització d'operadors booleans, truncaments,...,
• Executar la cerca creada en diferents bases de dades.

Per desenvolupar l'estratègia de cerca hem d'utilitzar el descriptor (terme del vocabulari controlat) combinat amb text lliure (títol i abstract) amb l'operador OR.

En aquesta fase de la cerca és important separar en diferents línies la cerca amb MeSH de la del text lliure. D'aquesta manera evitarem errors i no ens perdrem entre tants termes.

L'estratègia de cerca que heu elaborat la haureu d'ajustar / adaptar segons la base de dades que esteu consultant.

Més informació:

• Sobre bases de dades on localitzar informació adient, podeu consultar l'apartat Fonts d'informació.
• Per a veure un cas pràctic podeu consultar l'apartat Passos del procés de cerca (exemple pràctic)

Sensibilitat vs Precisió

Es defineix sensibilitat com el nombre d'informes rellevants identificats dividit pel nombre total d'informes rellevants existents. La precisió és definida com el nombre d'informes rellevants identificats dividit pel nombre total d'informes identificats. 

Les cerques per revisions sistemàtiques intenten ser tan extenses com puguin, per tal d'assegurar que s'han inclòs en la revisió tants estudis necessaris i rellevants com sigui possible. No obstant això, cal fer un balanç entre esforçar-se per l'extensió i mantenir la rellevància quan es desenvolupa una estratègia de cerca. Augmentant l'extensió (o sensibilitat) d'una recerca es reduirà la seva precisió i es recuperaran més articles que no són rellevants.

OPERADORS BOOLEANS
Operador	Visualització	Explicació	Exemple
AND		Tenim dos termes A i B, l'operador AND cerca els resultats que contenen A i B a la vegada.	Si cerquem Diabetis AND Pregnancy, obtenim només els resultats que continguin ambdues paraules, és a dir, els que siguin de diabetis gestacional.
OR		Tenim dos termes A i B, l'operador OR cerca els resultats que contenen tant  A com B encara que no sigui en el mateix document.	Si cerquem "heart surgery" OR "cardiac surgery", obtenim resultats que parlin tant de cirurgia del cor, com de cirurgia cardiaca
NOT		Tenim dos termes A i B, l'operador NOT, cerca els resultats que contenen A, però no els que contenen B.	Si cerquem Neoplams NOT Lung, obtenim els resultats sobre càncer, però no els que parlin de càncer de pulmó, és a dir, trobarem documents sobre altres tipus de càncer.

En aquest vídeo t'expliquen què són i com s'usen els operadors booleans.

Font: Universitat de les Illes Balears

Imatge: Nick Youngson. Alpha Stock Images

5. Localitzar i seleccionar els estudis rellevants

Gràcies a la metodologia rigorosa establerta prèviament al protocol (estratègia de cerca exhaustiva i criteris d'elegibilitat explícits) es redueix el risc de biaix en el procés de selecció i comparació.

Un cop realitzada la cerca a les bases de dades identificades al protocol, cal seleccionar els resultats. La selecció és un procés de dues etapes en què es determina si cada article individual compleix els criteris d'inclusió i, per tant, s'ha d'incloure a la revisió.

Les dues etapes del procés de selecció són:

• Primer pas (Títol / Resum) (potser no cal justificar les exclusions)
• Segon pas (Text complet) (cal justificar l'exclusió dels documents)

Per reduir el biaix, és una bona pràctica (i un requisit d'algunes directrius) comptar amb un mínim de dos revisors per a la selecció.

Covidence és un programa informàtic basat en la web que ajuda els investigadors a seleccionar les referències i fer l'extracció de dades.

Us poden ser d'ajuda les eines:

• PRISMA-P.-  és una guia per ajudar a preparar protocols per a revisions sistemàtiques i metaanàlisis que els proporcionen un conjunt mínim d'elements per a ser inclosos en el protocol.
• PRISMA-IPD.- PRISMA for Individual Patient Data systematic reviews 
• PRISMA-NMA.- PRISMA for Network Meta-Analyses 
• PRISMA Checklist
• PRISMA Low Diagram.- Ofereix plantilles per a elaborar el diagrama de flux Prisma 2020.

Els diagrames de flux també es poden generar mitjançant l'aplicació Shiny 

Imatge: Pixabay

6. Avaluació de l'evidència

Juntament amb l'estratègia de cerca d'informació, la qualitat dels estudis revisats és un altre element clau a l'hora de determinar la validesa. Ajuda a determinar si els estudis són prou importants com per a guiar les decisions de tractament, prevenció, diagnòstic, etc.
Hi ha publicades diverses escales de valoració de la qualitat dels estudis, que si bé valoren generalment els mateixos aspectes (disseny de l'estudi, control del biaix, mida mostral, seguiment, etc.), poden arribar a resultats discrepants.

Imatge: Nick Youngson. Alpha Stock Images

7. Extracció de les dades

Les dades que s'han d'extreure dels estudis primaris, s'han de consensuar en el moment del disseny de l'estudi. Han de ser dades que permetin acceptar o refusar la hipòtesi de l'estudi que s'està realitzant.

L'extracció de dades és el "procés mitjançant el qual, a partir dels estudis primaris, els revisors obtenen la informació necessària per contestar la pregunta de recerca plantejada".

• Aquest procés l'han de fer 2 revisors de manera independent i cal descriure el procediment de resolució de desacords.
• La informació extreta es recull a l'anomenat "formulari de recollida de dades".
• El formulari l'han d'emplenar dos membres de l'equip de manera independent. Un cop acabat cal arribar a un consens en els casos de desacord.
• El formulari es pot fer en paper, a Word o amb un formulari a Google Form. Els avantatges d'aquesta última opció és que es pot compartir amb els membres de l'equip i estaria disponible des de qualsevol ordinador.
• Es recomana fer una prova d'extracció de dades amb uns pocs articles.
• Les dades s'han d'extreure dels articles i, en el cas de dades incompletes o absència de dades, demanar aclariments o més dades als autors dels estudis.

Hi ha diverses eines que podeu utilitzar per a aquest pas, que van des de utilitzar el programa Excel fins a eines més sofisticades dissenyades per a l'abstracció de dades de revisió sistemàtica, com el Systematic Review Data Repository (SRDR) aquesta eina pot ser d'utilitat per a l'extracció i gestió de dades per a la revisió sistemàtica o el metaanàlisis. També és un arxiu obert i cercable de revisions sistemàtiques i les seves dades.

Altres eines:

• Abstrackr
• Covidence
• DistillerSR
• OpenMeta[Analyst]
• RevMan (for Cochrane Reviews)

Imatge: Pxhere. Public Domain

8. Anàlisi i presentació dels resultats

Un cop avaluada la qualitat dels estudis es pot descriure i analitzar les dades dels estudis que s'hi han inclòs a la revisió. En el cas de les revisions sistemàtiques l'anàlisi és de tipus qualitatiu, això es tradueix en la redacció d'un informe complet de tots els passos que s'han seguit i dels resultats obtinguts.

Aquesta part de la revisió sistemàtica consisteix a combinar els resultats dels estudis inclosos en la revisió, resumint els seus resultats i elaborant conclusions fiables basades en la qualitat de l'evidència. La síntesi es pot fer quantitativament utilitzant tècniques estadístiques, com ara un metaanàlisis o mitjançant un enfocament narratiu.

En general, fer recomanacions per a la pràctica no es troba dins del domini de les revisions sistemàtiques. Normalment, aquest és el domini de les pautes de pràctica clínica. Els autors de revisió sistemàtica poden fer conclusions sobre la necessitat d'investigacions posteriors o treure conclusions sobre la utilitat d'una intervenció.

Quan prepareu el vostre informe o article, podeu utilitzar la llista de comprovació PRISMA-Checklist.

Recursos addicionals per a la presentació d'estudis.-

• CASPe - Programa de Habilidades en Lectura Crítica Español
• CONSORT -  Per a presentar informes sobre assaigs clínics aleatoris
• PRISMA - Per a presentar informes de revisions sistemàtiques i meta-anàlisis
• STROBE - Per a informar sobre els estudis observacionals en epidemiologia.
• EQUATOR Network - Proporciona informació sobre guies i recursos per a escriure i publicar investigacions.

Imatge:Racool_studio. Freepik

Documentar la cerca

Segons s'indica en el Manual de Cochrane (cap 6.6.1), el procés de cerca ha de documentar-se amb suficient detall al llarg de tot el procés per assegurar que tot queda registrat, fins al punt que totes les cerques a totes les bases de dades puguin ser reproduïdes.

Les estratègies de cerca completes per a cada base de dades s'inclouran en un annex de la revisió. Les estratègies de recerca s'hauran de copiar exactament com es van dur a terme i incloses en la seva totalitat, juntament amb els números de sèrie de la cerca i el nombre de registres recuperats.

Informació que heu de proporcionar:

• El nom de cada base de dades a on heu realitzat la cerca, juntament amb la plataforma on es localitza.
• La data en què es va dur cada cerca.
• Els encapçalaments dels assumptes i les paraules clau que s'utilitzen, inclosos els termes explotats, truncats, etc.
• Historial de cerques, inclosa la combinació de termes
• Nombre de resultats obtinguts per cada cerca i combinació
• Filtres utilitzats
• Nombre total de registres
• Duplicats identificats

És recomanable donar-se d'alta en les diferents bases de dades i així poder guardar les cerques realitzades.

A més, totes les cerques realitzades a través de la cerca manual han d'identificar la font (nom del diari, actes de conferències, etc.), més els anys.

És d'utilitat per a documentar tot el procés utilitzar un diagrama de flux.

PRISMA Flow Diagram
PRISMA Flow Diagram Generator
PRISMA Checklist